SilverScript: Una Compañía CaremarkRx

Medicamentos: Atralin Gel, Avita Cream, Avita Gel, Retin-A Cream, Retin-A Gel, Retin-A Micr Gel, Tretinoin Cream, Tretinoin Gel
Usos cubiertos: Acne vulgaris, keratosis follicularis (Enfermedad de Darier, enfermedad de Darier-White)
Criterios de exclusión: Uso cosmético
Información médica requerida:
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 12 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: Adderall, Adderall Xr, Amphetamine, Desoxyn, Dexedrine, Dexedrine Cr, Dextroamphetamine, Dextroamphetamine Cr, Dextrostat, Liquadd, Vyvanse
Usos cubiertos: ADHD, narcolepsia
Criterios de exclusión: Uso concurrente de MAOI o en los pasados 14 días
Información médica requerida: Estudios de sueño para diagnóstico de narcolepsia
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 3 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Controlar pérdida de peso, disminución de la velocidad de crecimiento en los niños, aumento de la presión arterial y ritmo cardiaco, aparición o empeoramiento de comportamiento agresivo o hostilidad, trastornos del sueño y utilidad a largo plazo del medicamento

Medicamentos: Aranesp
Usos cubiertos: Anemia asociada con deficiencia renal crónica, incluyendo pacientes en diálisis y pacientes que no están en diálisis. Anemia en pacientes con malignidades no mieloides en las que la anemia se debe al efecto de quimioterapia administrada de manera concomitante.
Criterios de exclusión: Deficiencia renal crónica - saturación de transferrina inferior al 20% y el paciente no recibe suplementos de hierro en los casos clínicamente apropiados. Deficiencia renal crónica y anemia en pacientes con malignidades no mieloides - niveles de hemoglobina del paciente (no como resultado de una reciente transfusión de sangre) superior a 13 g/dL. Falta de diagnóstico inicial de anemia (hematocritos inferiores al 30% o hemoglobina menor que 10 g/dL o sintomática con hemoglobina igual a 10-11 g/dL).
Información médica requerida: Enfermedad renal crónica – la condición de hierro del paciente ha sido evaluada (saturación de transferrina en suero). Enfermedad renal crónica y anemia de cáncer - Se debe controlar el nivel de hemoglobina del paciente antes de cada dosis al iniciar la terapia, cuando haya cambios de dosis y en intervalos regulares cuando se estabilice la dosis. Se debe controlar el nivel de hemoglobina del paciente antes de cada dosis al iniciar la terapia, cuando haya cambios de dosis y en intervalos regulares cuando se estabilice la dosis. La presión arterial del paciente se controlará a lo largo de toda la terapia. El paciente será observado para la ocurrencia de episodios trombósicos.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: Inicio de la terapia y cambios de dosis – 6 semanas. Estable en la terapia – 12 semanas.
Otros criterios: Una vez iniciada la terapia, comparado con los niveles previos al tratamiento, el paciente debe mostrar una respuesta clínica objetiva (ej.: niveles de hemoglobina superiores de 1 g/dL o de hematocritos con un crecimiento superior al 3%) a una dosis apropiada/aumento de dosis y duración de la terapia.

Medicamentos: Accuneb, Acetylcysteine, Albuterol Sulfate, Albuterol Sulfate/Ipratropium Bromide, Aminess, Aminosyn, Anzemet, Azasan, Azathioprine, Brovana, Carimune Nanofiltered, Cellcept, Cesamet, Chorionic Gonadotropin, Climimix, Clinisol Sf 15%, Cromolyn Sodium, Cyclophosphamide, Cyclosporine, Cyclosporine Modified, Cytoxan, Decavac, Diptheria/Tetanus Toxoid Pediatric, Duoneb, Emend, Engerix-B, Flebogamma, Freamine, Gammagard Liquid, Gamunex, Gengraf, Granisetron Hcl, Granisol, Hepatamine, Hepatasol, Imuran, Intal, Intralipid, Intralipid 20%, Ipratropium Bromide, Iveegam En, Kytril, Metaproterenol Sulfate, Myfortic, Nebupent, Neoral, Nephramine, Novamine, Novarel, Octagam, Ondansetron Hcl, Ondansetron Odt, Panglobulin, Panglobulin Nf, Perforomist, Polygam S/D, Pregnyl W/Diluent Benzyl Alcohol/Nacl, Premasol, Procalamine, Prograf, Prosol, Pulmicort, Pulmozyme, Rapamune, Recombivax Hb, Renamin, Sandimmune, Tetanus Toxoid Adsorbed, Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adultos, Tobi, Travasol, Trexall, Trophamine, Ventavis, Xopenex, Xopenex Concentrate, Zofran, Zofran Odt
Usos cubiertos: Este medicamento podría estar cubierto bajo la Parte B o D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Podría ser necesario enviar información describiendo el uso y entorno del medicamento para tomar la decisión.
Criterios de exclusión:
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura:
Otros criterios:

Medicamentos: Celebrex
Usos cubiertos: Artritis reumatoide juvenil (ARJ), poliposis adenomatosa familiar (PAF), dismenorrea primaria, dolor agudo, osteoartritis (OA), artritis reumatoide (AR), espondilitis anquilosante (EA)
Criterios de exclusión: Enfermedad cardiovascular, dolor postoperatorio después de una cirugía de derivación cardiaca, reacción alérgica a la aspirina, medicamentos anti-inflamatorios sin esteroides o silfonamidos
Información médica requerida: Evaluación de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 6 meses para PAF o ARJ, 12 meses para dismenorrea, OA, AR, EA, 1 mes para dolor agudo
Otros criterios: Para todos los diagnósticos, excepto PAF, el paciente no debe estar en riesgo de episodios adversos gastrointestinales inducidos por medicamentos antiinflamatorios sin esteroides tales como una úlcera gástrica asociada a medicamentos antiinflamatorios sin esteroides, ni debe tomar medicamentos gastrointestinales que indiquen una condición gastrointestinal existente, o que tome medicamentos gastrointestinales por razones clínicas no relacionadas con el uso de Celebrex o para prevenir/tratar una úlcera gástrica asociada con medicamentos antiinflamatorios sin esteroides.

Medicamentos: Differin
Usos cubiertos: Acne vulgaris
Criterios de exclusión: Uso cosmético
Información médica requerida:
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 12 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: Enbrel
Usos cubiertos: Artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, psoriasis de placa, artritis reactiva, artritis como resultado de la enfermedad inflamatoria intestinal
Criterios de exclusión: El paciente debe ser evaluado para TB latente con una prueba PPD y recibir tratamiento si el resultado es positivo. Los pacientes están excluidos si tienen una infección activa o si son tratados de manera concurrente con un modificador de respuesta biológica. El paciente también debe evaluarse para determinar su riesgo de hepatitis B y de ser el caso, someterse a una prueba.
Información médica requerida: AR/ARJ – el paciente debe demostrar respuesta inadecuada al menos a 1 medicamento antirreumático modificador de enfermedad o intolerancia a múltiples medicamentos antirreumáticos modificadores de enfermedad. Psoriasis – el paciente debe ser candidato para una terapia sistémica o fototerapia. Espondilitis anquilosante – el paciente debe demostrar respuesta inadecuada al menos a 2 medicamentos antiinflamatorios sin esteroides o intolerancia a múltiples medicamentos antiinflamatorios sin esteroides. Si la espondilitis anquilosante es predominantemente artritis periférica, el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada o intolerancia a la sulfasalazina. Artritis reactiva – el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada o intolerancia a al menos 2 medicamentos antiinflamatorios sin esteroides, inyecciones de esteroides intraarticulares, sulfasalazina, de ser indicado. IBDA – el paciente debe ser refractario a las terapias estándar.
Restricciones de edad: Psoriasis – Aprobado para mayores de 18 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: Epogen, Procrit
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D, anemia asociada con insuficiencia renal crónica, incluyendo pacientes en diálisis (enfermedad renal en etapa terminal) y pacientes que no están en diálisis. Anemia relacionada con la terapia con zidovudina en pacientes infectados con VIH. Anemia en pacientes con malignidades no mieloides en las que la anemia se debe al efecto de quimioterapia administrada de manera concomitante. Anemia asociada con síndromes mielodisplásicos. Anemia de enfermedad crónica. Anemia asociada con el tratamiento (Ribavirina con interferon alfa o pedinterferon alfa) de hepatitis C, reducción de transfusión de sangre alogénica en pacientes (electivos, no cardiacos, no vasculares)
Criterios de exclusión: Deficiencia renal crónica, Hepatitis C, cirugía electiva, VIH/zidovudina - saturación de transferrina menor del 20% y el paciente no recibe suplementos de hierro en los casos clínicamente apropiados. Deficiencia renal crónica, Hepatitis C, cirugía electiva, VIH/zidovudina, MDS y anemia en pacientes con malignidades no mieloides - niveles de hemoglobina del paciente (no como resultado de una reciente transfusión de sangre) superior a 13 g/dL. Falta de diagnóstico inicial de anemia (hematocritos inferiores al 30% o hemoglobina menor que 10 g/dL o sintomática con hemoglobina igual a 10-11 g/dL).
Información médica requerida: Enfermedad renal crónica, Hepatitis C, cirugía electiva, VIH/zidovudina – la condición de hierro del paciente ha sido evaluada (saturación de transferrina en suero). Enfermedad renal crónica, Hepatitis C, cirugía electiva, VIH/zidovudina y anemia de cáncer - Se debe controlar el nivel de hemoglobina del paciente antes de cada dosis al iniciar la terapia, cuando haya cambios de dosis y en intervalos regulares cuando se estabilice la dosis. Se debe controlar el nivel de hemoglobina del paciente antes de cada dosis al iniciar la terapia, cuando haya cambios de dosis y en intervalos regulares cuando se estabilice la dosis. La presión arterial del paciente se controlará a lo largo de toda la terapia. El paciente será observado para la ocurrencia de episodios trombósicos.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: Inicio de la terapia y cambios de dosis – 6 semanas. Estable en la terapia – 12 semanas.
Otros criterios: Una vez iniciada la terapia, comparado con los niveles previos al tratamiento, el paciente debe mostrar una respuesta clínica objetiva (ej.: niveles de hemoglobina superiores de 1 g/dL o de hematocritos con un crecimiento superior al 3%) a una dosis apropiada/aumento de dosis y duración de la terapia.

Medicamentos: Genotropina, Humatrope, Iplex, Norditropin, Nutropin, Nutropin Aq, Saizen, Serostim, Tev-Tropin
Usos cubiertos: Falta de crecimiento en pacientes pediátricos debido a la secreción inadecuada de hormonas de crecimiento endógeno cuyas epífisis no están cerradas, tratamiento de baja estatura asociada con el síndrome de Turner, falta de crecimiento debido al síndrome Prader-Welli, falta de crecimiento en niños nacidos pequeños para la edad gestacional que no manifiestan el crecimiento respectivo para los 2 años de edad, pacientes adultos con deficiencias en la hormona de crecimiento bien sea por sí solas o asociadas con múltiples deficiencias de hormonas (hipopituitarismo) como resultado de enfermedad pituitaria, enfermedad hipotalámica, cirugía, terapia o trauma de radiación o pacientes que tenían deficiencia de hormonas de crecimiento durante la infancia como resultado de causas genéticas, adquiridas o idiopáticas, corta estatura idiopática, corta estatura o falta de crecimiento en niños con SHOX (gen homeobox de corta estatura) cuyas epífisis no están cerradas, niños de corta estatura asociada con el síndrome de Noonan, corta estatura asociada con insuficiencia renal crónica hasta el momento de transplante renal, tratamiento de pacientes adultos con SIDA con caquexia.
Criterios de exclusión: Severas dificultades respiratorias o apnea del sueño (síndrome de Prader-Willi)
Información médica requerida: Pruebas de estimulación de la hormona de crecimiento
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 6 meses
Otros criterios:

Medicamentos: Humira
Usos cubiertos: Artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, psoriasis de placa
Criterios de exclusión: Los pacientes están excluidos si tienen una infección activa o si son tratados de manera concurrente con un modificador de respuesta biológica.
Información médica requerida: El paciente debe ser evaluado para TB latente con una prueba PPD y recibir tratamiento si el resultado es positivo. El paciente también debe evaluarse para determinar su riesgo de hepatitis B y de ser el caso, someterse a una prueba.
Restricciones de edad: Artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, psoriasis de placa – Aprobar para pacientes mayores de 18 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: AR/AIJ – el paciente debe demostrar respuesta inadecuada al menos a 1 medicamento antirreumático modificador de enfermedad o intolerancia a múltiples medicamentos antirreumáticos modificadores de enfermedad. Psoriasis – el paciente debe ser candidato para una terapia sistémica o fototerapia. Espondilitis anquilosante – el paciente debe demostrar respuesta inadecuada al menos a 2 medicamentos antiinflamatorios sin esteroides o intolerancia a múltiples medicamentos antiinflamatorios sin esteroides. Si la espondilitis anquilosante es predominantemente artritis periférica, el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada o intolerancia a la sulfasalazina. Enfermedad de Crohn – el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada a la terapia convencional o a Remicade.

Medicamentos: Increlex
Usos cubiertos: Tratamiento a largo plazo de falta de crecimiento en niños con deficiencia severa del factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1) (IGDF principal) o con deficiencia de genes de la hormona de crecimiento que han desarrollado anticuerpos neutralizantes a la hormona de crecimiento.
Criterios de exclusión: Epífisis cerradas. Otras causas secundarias de defciencia del crecimiento. Déficit preexistente tiroideo o nutrimental. Presencia de neoplasia activa o sospechada.
Información médica requerida: No pasó la prueba de estimulación de la hormona de crecimiento. Prueba genética para deficiencia del gen de la hormona de crecimiento. Prueba de laboratorio para neutralizer los anticuerpos de la hormona de crecimiento.
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 2 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: La altura del paciente es mayor que o igual que 3 desviaciones estándar por debajo de la norma para niños de la misma edad y género antes de comenzar la terapia de Increlex. El factor de crecimiento insulínico 1 basal es mayor que o igual que 3 desviaciones estándar por debajo de la norma para niños de la misma edad y género antes de comenzar la terapia de Increlex. Aumento en la velocidad de crecimiento de 2 cm/año dentro del primer año de la terapia con Increlex.

Medicamentos: Infergen
Usos cubiertos: Hepatitis C crónica
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: El paciente debe tener enfermedad hepática compensada con niveles detectables del virus RNA de hepatitis C en el suero
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: De 3 a 9 meses dependiendo del genotipo y de la terapia inicial en comparación con la terapia de renovación
Otros criterios: Disminución de 2 logaritmos en la carga viral para renovaciones

Medicamentos: Itraconazole, Sporanox Caps
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D. Onicomicosis debida a dermatofitos (2 meses por onicomicosis de las uñas de las manos solamente o 3 meses por onicomicosis si las uñas de los pies están afectadas), Infecciones recalcitrantes o extremadamente deformantes o incapacitantes causadas por una de las siguientes infecciones que no responden a la griseofulvina o a los antifungosos tópicos (1 mes para pitiriasis versicolor, tinea corporis, tinea crutis, tinea pedis) y por 6 meses en infecciones fungosas severas causadas por Blastomicosis, Histoplasmosis, Aspergilosis (en pacientes que no tienen tolerancia o que son refractarios a la terapia con anfotericina B) Basidiobolomicosis, Cromomicosis, Coccidioidomicosis, Criptococosis, Meningitis criptocócica (tratamiento o supresión), Candidiasis mucocutánea crónica, supersión de histoplasmosis en pacientes inmunocomprometidos, leishmaniasis (tratamiento cutáneo), paracoccidioidomicosis, paroniquia, Penicillium Marneffei en adultos, tratamiento de neumonía fungosa y septicemia, esporotricosis diseminada (tratamiento), tinea manuum, candidiasis vulvovaginal
Criterios de exclusión: Insuficiencia cardiaca congestiva, historia de insuficiencia cardiaca congestiva, evidencia de disfunción ventricular izquierda. Para onicomicosis solamente: No diabetes mellitus, enfermedad vascular periferal o enrojecimiento e inflamación en el tejido circundante
Información médica requerida: LFT, prueba diagnóstica fungosa (ejemplo, preparación KOH, cultivo de hongos o biopsia de la uña)
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 1, 2, 3 o 6 meses, dependiendo del diagnóstico (ver duración en paréntesis en los usos cubiertos)
Otros criterios:

Medicamentos: Kineret
Usos cubiertos: Artritis reumatoide
Criterios de exclusión: Infección activa o uso concurrente de un agente bloqueador de TNF.
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: El paciente debe demostrar respuesta inadecuada al menos a 1 medicamento antirreumático modificador de enfermedad o intolerancia a múltiples medicamentos antirreumáticos modificadores de enfermedad.

Medicamentos: Concerta, Daytrana, Dexmethylphenidate, Focalin, Focalin Xr, Metadate Er, Metadate Cd, Methylin, Methylin Er, Methylphenidate, Ritalin, Ritalin La, Ritalin Sr
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Uso concurrente de MAOI o en los pasados 14 días
Información médica requerida: Estudios de sueño para diagnóstico de narcolepsia
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 6 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Controlar pérdida de peso, disminución de la velocidad de crecimiento en los niños, aumento de la presión arterial y ritmo cardiaco, aparición o empeoramiento de comportamiento agresivo o hostilidad, trastornos del sueño y utilidad a largo plazo del medicamento

Medicamentos: Neulasta
Usos cubiertos: Para disminuir la incidencia de infección, como se manifiesta en al neutropenia febril, en pacientes con malignidades no mieloides que reciben medicamentos anticancerígenos mielosupresivos asociados con una incidencia clínicamente significativa de neutropenia febril.
Criterios de exclusión: Tratamiento con Neulasta en los pasados 14 días. Tratamiento de neutropenia aguna sin fiebre.
Información médica requerida: Verificación actual y periódica del conteo de glóbulos blancos al inicio y durante la terapia.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 6 meses
Otros criterios: La administración de Neulasta se retrasará al menos 24 horas después de la administración de quimioterapia citotóxica.

Medicamentos: Neumega
Usos cubiertos: Prevención de trombocitopenia severa y la reducción de la necesidad de trasfusión de plaquetas después de la quimioterapia mielosupresiva en pacientes adultos con malignidades no mieloides que están en riesgo de trombocitopenia severa.
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Función renal de los pacientes por encima o por debajo de 30 mL/min para el ajuste de dosis. Cualquier comorbilidad cardiovascular/fluida para verificar la condición de los líquidos (de ser el caso).
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 18 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 3 meses
Otros criterios: El tratamiento no debe exceder 21 días por curso de tratamiento. El tratamiento debe descontinuarse al menos dos días antes de comenzar la siguiente ronda de quimioterapia. Descontinuar la terapia cuando el conteo de plaquetas post-nadir (que no resulte de transfusiones recientes de plaquetas) sea superior a 50,000/µL.

Medicamentos: Leukine, Neupogen
Usos cubiertos: Después de la quimioterapia de inducción en leucemia mielógena aguda. Movilización y transplante sucesivo de células progenitoras de sangre periférica autóloga. Reconstitución mieloide después del transplante de médula ósea autóloga. Fracaso en el transplante de médula ósea o retraso de injerto. Pacientes de cáncer que reciben quimioterapia mielosupresiva. Pacientes con leucemia mieloide aguda que reciben quimioterapia de inducción o consolidación. Pacientes de cáncer que reciben un transplante de médula ósea. Pacientes que se someten a recolección y terapia de células progenitoras de sangre periférica. Pacientes con neutroponia crónica severa. Neutropenia inducida por quimioterapia. Neutropenia, SIDA asociado con el tratamiento o la enfermedad. Síndromes mielodisplásticos. Neutropenia inducida por medicamentos.
Criterios de exclusión: Tratamiento de neutropenia aguna sin fiebre. Pacientes que no están en riesgo de sufrir complicaciones asociadas con infecciones o de no tener factores prognósticos que puedan predecir malos resultados clínicos.
Información médica requerida: Verificación actual y periódica del conteo de glóbulos blancos al inicio y durante la terapia.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 3 meses
Otros criterios: Suspender tratamiento en caso de leucocitosis excesiva.

Medicamentos: Octreotide, Sandostatin
Usos cubiertos: Acromegalia, tumor carcinoide, tumor productor de péptido intestinal vasoactivo
Criterios de exclusión:
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: Orencia
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Los pacientes son excluidos son están bajo un modificador de respuesta biológica concurrente.
Información médica requerida: El paciente debe ser evaluado para TB latente con una prueba PPD y recibir tratamiento si el resultado es positivo.
Restricciones de edad: Aprobado para mayores de 6 años
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: El paciente debe demostrar respuesta inadecuada al menos a 1 medicamento antirreumático modificador de enfermedad o a un agente bloqueador del factor de necrosis tumoral.

Medicamentos: Forteo
Usos cubiertos: Osteoporosis primaria, osteoporosis hipogonadal
Criterios de exclusión: Enfermedad de Paget, elevación inexplicada de fosfatasa alcalina, epífisis abiertas, cáncer de los huesos o cáncer que ha hecho metástasis a los huesos, historial de cáncer de mama, terapia de radiación previa relacionada con el esqueleto, hipercalcemia, tratamiento con Forteo por un periodo igual o superior a 24 meses, terapia concurrente con bifosfonato durante el tratamiento con Forteo
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Para el diagnóstico de osteoporosis primaria y osteoporosis hipogonadal, el paciente debe tener al menos una de las siguientes condiciones: Historia de fracturas osteoporóticas, múltiples factores de riesgo para fracturas O no ha tenido éxito o no tolera las terapias tradicionales de osteoporosis.

Medicamentos: Pegasys
Usos cubiertos: Hepatitis C crónica, Hepatitis B crónica
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Para hepatitis C crónica, el paciente debe tener una enfermedad renal compensada con niveles detectables de HCV RNA en el suero. Para hepatitis B crónica, el paciente debe tener un marcador positivo de suero para replicación de HBV, niveles de aminotransferasa persistentemente elevados superiores a 2 veces el ULN, o señales de hepatitis B en la biopsia del hígado o cirrosis hepática de acuerdo a datos radiológicos o clínicos o complicaciones extrahepáticas.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: Hepatitis C crónica – de 3 a 9 meses. Hepatitis B crónica – 12 meses.
Otros criterios: Para hepatitis C crónica, el paciente debe tener una disminución de 2 logaritmos en la carga viral para la renovación.

Medicamentos: Pegintron
Usos cubiertos: Hepatitis C crónica
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: El paciente debe tener enfermedad hepática compensada con niveles detectables del virus RNA de hepatitis C en el suero
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: De 3 a 9 meses dependiendo del genotipo y de la terapia inicial en comparación con la terapia de renovación
Otros criterios: Disminución de 2 logaritmos en la carga viral para renovaciones

Medicamentos: Provigil
Usos cubiertos: Narcolepsia, apnea obstructiva del sueño/hipopnea, trastorno del sueño en trabajos por turnos
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Se requiere de una polisonmografía para la narcolepsia y para la apnea obstructiva del sueño/hipopnea
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: Revatio
Usos cubiertos: Hipertensión arterial pulmonar
Criterios de exclusión: Terapia concurrente con nitratos. Hipertensión arterial pulmonar asociada con cualquiera de las siguientes: Enfermedad cardiaca izquierda, enfermedad trombótica crónica, enfermedad embólica, compresión de los vasos pulmonares, enfermedades pulmonares, hipoxemia, sarcoidosis
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: Revlimid
Usos cubiertos: Mieloma múltiple (MM) y anemia dependiente de transfusión debido a riesgo bajo o intermedio de síndromes mielodisplásicos (MDS) asociado con una anormalidad citogenética 5q de eliminación
Criterios de exclusión: Embarazo
Información médica requerida: Si la mujer tiene posibilidad de quedar embarazada, excluir embarazo con dos pruebas negativas de embarazo de orina o de suero. Para MM se requiere de una terapia combinada con dexametasona y al menos 1 tratamiento previo de MM. Para MDS: Diagnóstico de anemia debido a MDS baja o intermedia asociada con una anormalidad citogenética 5q de eliminación, dependiente de una transfusión
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Instrucción en relación con la importancia y uso adecuado de métodos anticonceptivos adecuados. Verificar CBC regularmente.

Medicamentos: Copegus, Rebetol, Ribapak, Ribasphere, Ribatab, Ribavirin
Usos cubiertos: Hepatitis C crónica
Criterios de exclusión: Historia de enfermedad cardiaca inestable, hemoglobina inferior a 8.5, aclaramiento de creatinina inferior a 50, embarazo, hemoglobinopatía.
Información médica requerida: El paciente debe tener niveles detectables de HCV RNA en el suero y estar tomando un producto de alfa interferón concurrentemente.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: De 4 a 8 meses dependiendo del genotipo y de la terapia inicial en comparación con la terapia de renovación.
Otros criterios: Disminución de 2 logaritmos en la carga viral para renovaciones

Medicamentos: Sandostatin Lar
Usos cubiertos: Acromegalia, tumor carcinoide, tumor productor de péptido intestinal vasoactivo
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: El paciente ha sido sometido a terapia anterior con inyecciones de sandostatina (no de absorción lenta) y el tratamiento fue eficaz y tolerado.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: Serostim
Usos cubiertos: Tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en pacientes con degeneraciones o caquexia para aumentar la masa el peso corporal y mejorar la resistencia física. Se requiere de terapia antirretroviral concomitante.
Criterios de exclusión: Pérdida de peso inferior al 10% del peso corporal. índice de masa corporal (BMI) mayor que 18.5. Otras causas de pérdida de peso, tales como ingesta nutritiva inadecuada, mala absorción, infecciones oportunísticas o hipogonadismo.
Información médica requerida: BMI, peso del paciente
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 semanas
Otros criterios: Continuación de la terapia prescrita de VIH (antiviral).

Medicamentos: Somatuline
Usos cubiertos: Acromegalia
Criterios de exclusión:
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: La cirugía o la radioterapia no son opciones terapéuticas para el paciente o el paciente ha tenido una respuesta inadecuada a la cirugía o a la radioterapia

Medicamentos: Somavert
Usos cubiertos: Acromegalia
Criterios de exclusión:
Información médica requerida: Control de niveles del factor de crecimiento insulínico (IGF-1) en intervalos de 6 meses después de que el nivel de IGF-1 se estabilice dentro del rango normal. Se recomienda controlar la prueba de la función hepática durante la terapia.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Antes de iniciar la terapia, los niveles del factor de crecimiento insulínico IGF-1 están por encima del rango normal ajustado para la edad y género. Si el paciente ha estado en terapia durante los pasados 6 meses, se requiere prueba de disminución significativa en los niveles de IGF-1 requeridos. Los pacientes fueron considerados o recibieron tratamiento con cirugía, terapia de radiación o tratamiento médico para acromegalia, pero fueron rechazados por ser inapropiados o porque la respuesta fue inadecuada.

Medicamentos: Oxandrin, Oxandrolone
Usos cubiertos: Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D
Criterios de exclusión: Enfermedad hepática, lípidos anormales, enfermedad renal, arterioesclerosis, hipercalcemia, embarazo, cáncer de la próstata, cáncer de mama, terapia con warfarin
Información médica requerida:
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 6 meses
Otros criterios:

Medicamentos: Androderm, Androgel, Striant, Testim
Usos cubiertos: Hipogonadismo primario (congénito o adquirido), hipogonadismo hipogonadotrópico (por ejemplo, gonadotropina idiopática o deficiencia de LHRH)
Criterios de exclusión: Mujeres, cáncer de la próstata, cáncer de mama
Información médica requerida: Antes del comienzo con la terapia de testosterona, el paciente tiene (o tiene actualmente) un nivel bajo confirmado de testosterona (es decir, total de testosterona inferior a 300 ng/dL, libre o biodisponible, testosterona inferior a 5 ng/dL) o ausencia de testosterona endógena
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios:

Medicamentos: Thalomid
Usos cubiertos: Mieloma múltiple refractario (MM) recientemente diagnosticado o avanzado, eritema nodoso leproso (ENL) de moderado a severo
Criterios de exclusión: Embarazo
Información médica requerida: Si la mujer tiene posibilidad de quedar embarazada, excluir embarazo con dos pruebas negativas de embarazo de orina o de suero. Para MM se requiere combinar la terapia con dexametazona. Para ENL, si hay neuritis moderada a severa, no se puede usar Thalomid como monoterapia.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 12 meses
Otros criterios: Instrucción en relación con la importancia y uso adecuado de métodos anticonceptivos adecuados.

Medicamentos: Regranex
Usos cubiertos: úlcera neuropática diabética de las extremidades inferiores
Criterios de exclusión: Neoplasma en el lugar destinado a la aplicación, infección activa de la herida que no esté controlada a través de tratamiento activo
Información médica requerida: Tamaño de la úlcera después de 10 semanas de terapia, determinar si la úlcera tiene suficiente suministro de sangre, si la úlcera se extiende al tejido subcutáneo o más allá
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 3 meses, luego 2 meses adicionales al renovar
Otros criterios:

Medicamentos: Zorbtive
Usos cubiertos: Tratamiento de síndrome de intestino corto en pacientes que reciben soporte nutritivo especializado. La terapia de Zorbtive debe usarse conjuntamente con la administración óptima del síndrome de intestino corto.
Criterios de exclusión: Neoplasia recientemente diagnosticada o activa recurrente.
Información médica requerida: Control del peso del paciente para la continuación/aprobación de la terapia.
Restricciones de edad:
Restricciones de prescripción:
Duración de cobertura: 4 semanas
Otros criterios: El paciente recibe actualmente y seguirá recibiendo uno o más de los siguientes soportes nutritivos especializados: Carbohidratos complejos, dieta baja en grasas, nutrición parenteral total, nutrición intraperitoneal, nutrición parenteral periférica, reemplazo de electrolitos.